牙列拥挤的病理机制是牙量与骨量的不调，在多数情况下表现为牙量相对较大而骨量相对较小。因此牙列拥挤总的矫治原则是应用正畸手段减少牙量或（和）增加骨量，使牙量与骨量趋向协调。

　　减少牙量的途径主要有三条，即减少牙齿的体积（邻面去釉）、减少牙齿的数量（拔牙）、减少牙齿所占方位（扭转牙、舌倾牙的纠正）。增加骨量的途径主要有四条，即扩展牙弓宽度与长度（如腭中缝扩展）、外力刺激颌骨及齿槽骨生长（如上颌前牵引）、功能性刺激颌骨及齿槽骨生长（如唇档、颊屏）、外科手段刺激齿槽骨生长（如骨膜牵张成骨术）等。在制定治疗方案时要对病例资料作全面分析，决定采取减少牙量或增加骨量或两者皆有的治疗方案。一般来讲，在决定治疗方案时要考虑下列几个因素：①牙量骨量不调的具体表现：比如通过分析确定牙量过大而骨量相对正常，此时应首先考虑拔牙。②错合的类型：同样的牙列拥挤量，在不同的错合可能采取：不同的治疗方案。比如同样上颌前牙拥挤，在安氏Ⅰ类错合可能采取减数治疗，而在安氏Ⅱ类2分类往往用上前牙唇向开展的方法解除拥挤，再配合上下颌骨关系的调整。③牙齿的性状：如有多生牙、畸形牙或严重龋坏牙时，则先考虑拔牙。④颌面部生长发育阶段：快速扩弓、齿槽、颌骨的生长刺激都必须在生长发育阶段实施，因此即使患者的牙列拥挤机制是骨量过小引起，如果生长发育高峰已过，也可能采取减少牙量的方案。

　　扩大牙弓   包括长度扩展与宽度扩展。长度扩展的方法主要有推磨牙向远中、唇向移动切牙等；宽度扩展的方法主要有快、慢速中缝扩展、齿槽正畸扩展及齿槽功能性扩展。

　　扩展牙弓长度

　　推磨牙向远中：向远中移动上颌第一恒磨牙，每侧可以得到3-6mm的间隙；使下磨牙直立，每侧可以得到1mm的间隙。临床常遇到的情况是推上颌磨牙向远中。

　　适应症：轻度牙列拥挤，而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此时磨牙呈远中关系，推上颌第一恒磨牙向后则还可纠正磨牙关系；最好无第三磨牙。

　　矫治装置

　　口外弓：内弓的前部应离开切牙2-3mm,在内弓末端置入开大型螺簧，可在牵引力状态下弹性向后推动磨牙。使用口外弓推上颌磨牙向远中时，使用的牵引力每侧用300-500g,每天戴用12-14小时，并且应根据患者的颌面部垂直发育调整牵引力的方向，高角病例采用高位牵引，低角病例用低位颈牵引，下颌平面角适中的病例使用水平牵引。

　　口内矫治器：主要有以下几种类型。可摘式矫治器：可摘式矫治器中比较有代表性的是塑料颈枕矫治器。其推磨牙向远中的支抗来自于腭基托和前牙，为了增强支抗、防止前牙唇倾，前牙处的唇弓做成塑料式并与前牙紧密接触，起到类似唇档的作用；在唇弓的侧切牙部弯制牵引圈，必要时可使用水平牵引方向的口外唇弓。另一种后推磨牙的可摘矫治器Nudgers有类似的设计，只不过将口外唇弓放在16、26带环上，夜间用口外弓后推磨牙，白天戴活动矫治器保持，达到使磨牙整体后移的目的。固定式矫治器：推上磨牙向远中的口内固定式矫治器中，有代表性者为"摆"式矫治器，其用来后移磨牙的弹簧曲由β钛丝制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。推下颌磨牙装置：远中移动或直立下磨牙有多种方法，例如活动的螺旋基托分离式矫正器；固定矫正器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、滑动引导架、下颌唇档等。这些方法常需配合使用Ⅲ类颌间牵引，用以防止可能出现的下切牙唇倾。

　　唇向移动切牙：切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm间隙。然而唇向移动切牙将使得切牙前倾，牙弓突度增加，同时覆合变浅，仅仅适用于切牙较为舌倾，覆合较深的病例。唇向移动切牙多使用固定矫治器。

　　上颌前牵引：是一种口外牵引装置，主要用来刺激上颌骨及上颌齿槽前部的生长。对于安氏Ⅲ类错合伴上前牙拥挤病例，该方法也有扩展牙弓长度的作用（参见第七章"口外力支抗矫治器"）

　　扩展牙弓宽度：许多研究证明牙列拥挤患者的牙弓宽度比无拥挤者窄，使用扩大基骨和牙弓宽度的方法能获得间隙排齐拥挤的牙齿，并且可以保持稳定的结果。宽度扩展有三种类型：矫形扩展、正畸扩展和功能性扩展。

　　矫形扩展：即扩展上颌腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积。使用最多的是Hans矫治器和Hyrax矫治器。

　　适应症：①8-14岁的替牙期和恒牙早期患者都有效果，但在此范围内年龄越小，骨缝扩开的作用越明显，产生牙周并发症的可能性越小，并且能使颅面生长发育趋于正常化。成年患者使用时必须配合颊侧骨皮质切开术。②拥挤度：主要用于严重拥挤或者严重宽度不调（如后牙反合）病例。③骨性Ⅲ类错合：上颌发育不足进行前方牵引的安氏Ⅲ类错合可以合并使用腭中缝扩展。

　　扩展速度：①快速腭中缝扩展：每日将螺旋开大0.5-1.0mm（每日旋转2-4次，每次1/4圈），连续2-3周。力的积累最大可达2000-3000g,使腭中缝迅速打开。然后在扩展装置停止加力的情况下保持3个月，使新骨在扩开的中缝处沉积。②慢速中缝扩展：每周将螺旋打开1mm（每周4次，每次旋转1/4圈），螺旋产生1000-2000g力，在2-3个月内逐渐使中缝扩开。去除扩大器时两种方式都要用活动矫治器保持一年以上，或者立即采用固定矫治器继续治疗并维持扩展效果。③快慢速扩展相互关系：腭中缝扩展的载体是两侧后段牙弓，因此在扩弓器力的作用下两侧后牙很容易向颊侧倾斜，这种牙性改变"争夺"一部分本来作用于腭中缝的力，从而会影响扩弓效果。快速扩弓可以再牙性效果发生之前迅速产生腭中缝的扩大，从而充分利用了扩弓器的效能。但是，腭中缝扩展速度又受到颌面部生长发育状态的制约。在-14岁这个时期，年龄越小，快速扩弓指征越适合，扩弓效果也越明显。在恒牙初期，由于中缝骨组织沉积，已趋于完成，其对外力的改建效应也越差，所以在这阶段如也采取快速扩弓方法，不仅起不到骨缝扩展效果，还可能对骨缝组织产生损伤。所以此时应采用慢速扩弓，虽然产生某些牙性效应，但能使腭中缝内组织逐渐适应外力的刺激，产生相应的骨组织改建。

　　扩展效果：矫形扩展可使磨牙区增大10mm.对于年龄较小者，宽度开展50%为骨缝效应，50%为牙齿效应。年龄较大者骨效应减小，牙齿效应增大，因而易出现上磨牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面开大的不利倾向。上颌宽度的增大使上牙弓周长增加4mm以上，远期效果较稳定。

　　在下尖牙萌出之前扩开中缝，可以观察到下牙列的直立和宽度扩大，但程度较轻。多数情况下，为与上颌牙弓相适应，常常在腭开展之前或同时对下牙弓进行正畸开展。

　　正畸扩展：是指当腭中缝骨改建效应缺乏的状况下，扩弓器释放的力主要在两侧后牙产生效应，使之向颊侧倾斜移动而导致牙弓宽度扩大。常应用于恒牙期青少年或成人，每侧可得1-2mm的间隙。正畸扩展虽然没有中缝效应，但后牙的颊向移动可能在某种程度上刺激该区域牙槽骨的生长，因此，正畸扩展的长期效果是稳定的。上颌牙弓正畸扩展的装置有螺旋器分裂基托活动矫治器、棱形簧分裂基托活动矫治器及四角圈簧固定矫治器等。下颌牙弓正畸扩展的装置有螺旋器分裂基托活动矫治器及四边形固定扩弓矫治器等。四角圈簧矫治器用于乳牙期和替牙早期能使腭中缝扩开，但对恒牙期患者主要有正畸牙齿槽开展的作用。

　　功能性扩展：牙弓外面的唇颊肌及其内面的舌体组织对于牙槽弓的生长发育及形态生成起到了重要的调节与平衡作用。功能调节器由于其颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展，牙弓宽度增加可达4mm.另外，唇档、颊屏等对移形皱襞粘膜的牵张也可以刺激牙槽骨的生长。然而此种治疗往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。

　　拔牙矫治   正畸拔牙矫治（或称减数）有其严谨的生理学基础，主要有两个方面。一是人类进化过程中，咀嚼器官退化趋势在颌骨、肌肉及齿槽等部位表现的不平衡，由此造成牙量相对较大、骨量相对较小；二是在环境因素或口腔习惯因数作用下造成骨量小于牙量的状态，如细软饮食因缺乏咀嚼刺激而导致的颌骨发育不足；不良口腔习惯（如口呼吸）引起上下牙弓形态间或牙弓与基骨间的形态失调，造成上前牙唇向突出。本节所叙述的不仅涉及到牙列拥挤的拔牙矫治问题，而且还就正畸拔牙的一些普遍原则及处理方法进行讨论，这些普遍原则不仅适用于拥挤拔牙，也适用于其他错合（如深覆盖、深覆合等）的拔牙矫治。

　　决定正畸拔牙的因素：单纯拥挤时错合仅仅涉及牙齿槽，拔牙的目的主要是解决拥挤，拔牙与否主要根据拥挤的严重程度。一般来说，轻度拥挤采用扩大牙弓的方法；重度拥挤采用拔牙矫治；中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合颅面硬软组织形态，选择合适的手段，能不拔牙时尽可能不拔牙，在严格掌握适应症和规范操作的前提下，也可以选择邻面去釉的方法。

　　生长发育：牙列拥挤，特别是复杂拥挤，在确定拔牙与否时必须考虑的另一个因素是生长发育。生长发育评估是要确定患者当前所处的发育阶段，选择适宜的治疗手段。单纯拥挤的 治疗可以在青春快速生长其中进行；伴有颌间关系不调的复杂拥挤，若考虑对颌骨生长进行控制，应在快速生长期前1-2年进行矫形治疗。生长评估还包括对正畸治疗过程中患者的颅面生长进行预测。由于正常合与错合之间的差异，将正常合的平均生长数据用于错合个体患者的生长预测会存在偏差，颅面生长发育的一般规律参见第二章"颅面系统的生长发育".