腮腺术手术在面部进行，术者和患者关注两大重要问题：一是面部手术疤痕，二是面神经功能损伤。若元面神经与腮腺之间的密切关系，腮腺浅叶肿瘤摘除将是极为简单易行的手术。然而，正是由于面神经各分支穿行于腮腺组织之间，关系极为密切，解剖、保留面神经的腮腺浅叶切除术成为一个非常精细的手术。解放军总医院第一附属医院烧伤整形外科高全文

　　【适应证】

　　1位于腮腺浅叶的良性肿瘤，体积较小且与面神经关系不密切的低度恶性肿瘤。

　　2慢性腮腺炎，范围广泛的涎瘘经保守治疗无效者。

　　3结节型合格伦综合征、嗜伊红淋巴肉芽肿等类肿瘤性病变。

　　【手术方法】

　　1体位及麻醉 患者取仰卧位，垫肩，头偏向对侧。1%普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉，或分别阻滞下列神经以提高麻醉效果：

　　（1）耳屏前、髁状突后缘发出的耳颞神经；

　　（2）胸锁乳突肌后缘及浅面行走的耳大神经。

　　2切口 一般作"S"形切口，上端起自耳屏前颧弓根部，顺纵向皮纹切开，绕过耳垂向后，沿下额升支后缘后方顺下颌角方向向前至舌骨大角平面（图1）。切开皮肤、皮下组织及领下区的颈阔肌。

　　3翻瓣 在腮腺嚼肌筋膜表面或深面翻瓣，直至暴露腮腺上、前及下缘，完全显露腮腺浅部。

　　4显露面神经及腺体切除 解剖分离面神经的过程即腮腺浅叶切除的过程。显露面神经有两种主要方  法：一种是从主干到末梢顺行解剖法。另一种是从末梢追踪到主干的逆行解剖法。两种方法各有其优缺点。面神经主干位置较恒定，解剖标志清楚，但位置较深，手术范围较窄，视野受限，主干受损的机会因之增加。欧美国家的医生多采用此法。逆行解剖视野广，面神经分支位置表浅，易于寻找，肿瘤远离面神经主干时可不显露主干，以减少主干的损伤。国内的医生多采用此法。作为外科医生，应掌握这两种解剖法，具体病例如何选择，则根据肿瘤所在位置及术者习惯而定。

　　（1）逆行解剖法：肿瘤位于腮腺深叶及领后区者尤为适用，可从下额缘支、颊支或额支开始解剖。

　　Sistrunt（1921）、Adson及Gt（1923）最早倡用自下额缘支开始解剖面神经。下额角下方面后静脉可作为寻找下领缘支的标志，因此处下领缘支横跨面后静脉。此外，也可在腮腺前下缘、下颌角上方、嚼肌表面、下颌缘支离开腮腺处寻找下颌缘支。

　　Bailey（1947）则倡用以腮腺导管为标志，自面神经颊支开始解剖面神经的方法。我院也习惯于此种方法。皮瓣掀起后用拉钩牵拉皮瓣，显露腮腺前缘最突出的部位，此即腮腺导管发出处。其前土方常可见副腮腺。顺腮腺导管走行方向钝分离，在其表面或上下方可见面神经颊支。确认腮腺导管后，可根据导管与面神经颊支的位置关系采用两种处理方式：如果颊支位于腮腺导管深面，腮腺导管阻挡面神经的分离，可尽可能靠近口腔粘膜处结扎切断腮腺导管，然后顺面神经颊支向后分离解剖面神经其它各分支。这也是传统的处理方式。如果颊支位于腮腺导管表面，在分离面神经的过程中基本上不受腮腺导管的阻挡，则可保留腮腺导管。

　　自颧支开始解剖面神经时，以颧弓为标志，在腮腺前上方，颧弓下方1cm处，用钝性分离法寻找颧支。颧支较粗大，位置恒定，但位置较深。

　　找到任何一文面神经后，沿神经分支向腮腺分离，找出各分支，直达颞面干及颈面干分叉处。分离过程中应采用"全面推进"的方法，不宜"孤军深人",在某一点上分离过深，以免在深面有出血，止血时因视野小而误伤面神经。显露颞面干、颈面干及各分支后，再于胸锁乳突肌及乳突前、外耳道下及关节后方将腮腺浅叶的其余部分分离切除。

　　（2）顺行解剖法：1940年加拿大外科医生Janes倡用从主干分离解剖面神经，以后不断改进。对于腮腺肿瘤位于浅叶前份者尤为适用。腮腺恶性肿瘤行腮腺切除、劲淋巴清除联合根治术时，因颈清除术中已将胸锁乳突肌及二腹肌解离，从主干解剖面神经更为便利。

　　解剖方法为沿乳突前缘向深层钝分离，亦可在乳突前缘切断部分胸锁乳突肌的附丽，向前下方分离部分胸锁乳突肌，显露二腹肌后腹的附丽，面神经主干平分其上缘与鼓板（乳突前面）所形成的夹角（图2）。茎乳孔位于二腹肌深面约1cm处。亦可顺外耳道软骨向深面分离，显露外耳道软骨三角突，其尖端指向前下1{n处，即可觅及面神经主干（图3）。显示面神经主干后，可在食指保护引导下，将腮腺后缘自胸锁乳突肌和二腹肌后腹分开，沿主干向前解剖至颞面干、颈面干分叉，然后向各分支分离，切除腮腺浅叶与肿瘤。解剖面神经主干时，可碰及相邻的耳后动静脉出血，应及时以手指压住后用吸引器吸引，边吸引边松开指压处，看清出血点后准确钳夹止血，以免误伤面神经。

　　解剖腮腺后下极时，可见耳大神经进人腮腺嚼肌筋膜，如为耳前区的良性肿瘤，可分离耳大神经，将其进人腮腺实质的前支剪断，保留其分布于耳垂及后方的小分支，以免术后耳垂麻木不适。如为恶性肿瘤，可能牺牲面神经而需作面神经移植时，可将耳大神经分支游离，并逐一剪断其远端，用盐水纱布将游离的耳大神经保护，以便面神经切除后作为神经移植的供体。

　　（3）创面处理：腮腺浅叶及肿瘤切除后，应将残存的腺体断面缝扎，一方面止血，另一方面预防涎瘘形成。但如保留腮腺导管，并欲保留残留腺体的功能，缝扎时不宜过深过多，以免扎住残留正常腺体的叶间导管，影响腺体功能。冲洗创口，彻底止血。检查面神经各分支是否完整。如不慎切断者，应立即做端一端吻合术。创面置橡皮引流条或负压引流管，如为后者，应注意避开已分离暴露的面神经，以免持续的负压吸引，损伤神经。将皮瓣复位，缝合颈阔肌及皮下组织。缝合后应使切口呈线状贴合，再用1~3"0"丝线间断缝合皮肤，尽可能减小疤痕。如系橡皮条引流，用纱布将创日内的残余血液全部挤出，使皮瓣紧贴于创面上。加压包扎，使皮瓣下无死腔或积血，压迫止血，减少渗出，促进创口愈合。

　　（4）术后处理：传统的方法是，引流条在24~28小时去除，如术后短期内创口渗血较多，被浸湿的敷料已干硬者，应更换成新鲜松软的敷料，否则患者甚感不适。6~7天后拆线。拆线后仍加压包扎1周，以促使残存腺体萎缩及预防涎瘘形成。近些年来，我们改用负压引流，48小时后撤除负压引流，不再加压包扎，仅用一小块薄纱布覆盖创面。与传统方法对比有下列优点：①大大缩短加压包扎的时间，患者感觉舒适；②如欲保留残余腺体的功能，可达到预期目的；③如创面处理得当，不增加涎瘘的发生率。

　　【手术技巧】

　　1麻醉 局麻时除前述的耳颞或耳大神经阻滞麻醉以提高麻效外，在翻瓣显露腮腺浅份←尚未切开腺体组织时，利用腮腺嚼肌筋膜紧密包裹腮腺浅份的解剖特点，将麻药注人整个腮腺浅份，此时药液可均匀地渗人腺体组织而不致外溢，麻醉效果良好。切开腮腺组织后再注射麻药，药液易渗出外溢，影响麻效。

　　2翻瓣 翻瓣有两种方式：较为传统的是在腮腺嚼肌筋膜表面进行。倘若术前腺体经腮腺导管注人1%亚甲蓝使腺体染色，筋膜表面透出蓝色，更易识别。皮瓣自筋膜表面掀起，在下颌角及领下区则将颈阔肌包含于皮瓣之中。此法的优点是出血少，术野清晰。另一种翻瓣方式是在腮腺嚼肌筋膜深面进行，直接暴露蓝染的腺泡，将筋膜完整地包含在皮瓣内。这层筋膜有可能阻断分布于腺体及汗腺的神经纤维之间的迷走再生，从而预防味觉出汗综合征的发生。作者对部分病例采用这种方式翻瓣，但其确切效果尚待进一步观察。其缺点是出血相对较多，但如采用电刀翻瓣，见到筋膜与腺体之间有小血管连接，则先用电凝，然后用电刀切割，同样可以做到几乎不出血。

　　3面神经的保护 在显露面神经及腺体切除过程中，为了尽可能减少对面神经的机械性损伤，下列几点应予注意：

　　（1）在翻开耳前皮肤瓣时，常用锐剥离。但当皮瓣掀至腺体前缘时，宜改行钝剥离，因面神经分支穿出腺体前缘进人嚼肌时，部位表浅，易被损伤。

　　（2）在分离面神经时，应在其浅面循其走行逐步分离，边分离边切除腮腺，切忌在面神经深面分离。腮腺与面神经之间虽无完整的解剖平面相分隔，但常有一层纤维结缔组织，易于分开，慎勿伤及面神经鞘膜，应做到既清楚显露神经，又不打开鞘膜而暴露神经纤维。

　　（3）暴露腺体后应改用盐水纱布止血而勿用干纱布，止血时应是"蘸血"而勿"擦血",以免摩擦而损伤神经。已分离出的面神经应用盐水纱布覆盖，以免暴露于空气中干燥而受损。

　　（4）出血多时应先压迫止血而勿轻易钳夹止血，因血管常与面神经伴行，钳夹时可能损伤面神经。而毛细血管出血常可因加压而停止。加压止血时可更换其它部位继续分离。

　　（5）分离颞面干及颈面干时常涉及面后静脉。面后静脉有多条细小属支，应细心将其一二结扎。如有活泼出血点，应用吸引器吸引，看清出血点后准确钳夹，以免损伤面神经。

　　（6）应仔细分辨腮腺分支导管及面神经。面神经属有髓纤维，轴突由髓鞘包绕，髓鞘的化学成分主要是类脂和蛋白质，称髓磷旧旨，其中类脂含量很高，约占80%,髓鞘新鲜时呈闪亮的白色，故没有变性的面神经呈银白色，有光泽，有腮腺分支导管较灰暗，无光泽。

　　4腮腺导管的保留 传统的腮腺浅叶切除常将腮腺导管结扎，令残留的部分腮腺组织自行萎缩。根据赵昆等的报告以及作者自己的经验，相当一部分患者的面神经走行于腮腺主导管（包括腺内段主导管）的表面，故而在面神经表面分离切除腮腺浅叶，有可能保留腮腺导管。其优点是腮腺深叶所分泌的唾液可经腮腺导管排出，残留的腮腺深叶仍保持一定的功能。但术中应注意将肉眼可见的各分支导管（叶间导管）--结扎，以预防涎瘘的形成。

　　【意外处理】

　　1面神经损伤 按照前述的手术操作的注意事项，面神经的机械性损伤大多可以避免。但当良性肿瘤体积较大，明显推移挤压面神经，或肿瘤体积虽小，但与面神经关系密切时，既要保持面神经完整，又不致肿瘤破裂而造成瘤细胞种植，分离面神经的动作需十分轻柔，血管钳喙展开的幅度不宜过大，以免对肿瘤造成压力而使其破裂，或使面神经过度牵拉甚至断裂。复发性的腮腺肿瘤，特别是已行解剖面神经者，因手术疤痕给面神经的识别带来困难，此时应先在面神经末梢端，即正常面神经处开始分离，循其纤维走向向主干分离。必要时可结合先找主干的顺行解剖法，两者结合，最终游离瘢痕粘连最显着处。此类病例面神经可有程度不等的损伤，但只要未切断神经，一般可望在3~6个月内恢复。这期间可辅以肌注维生素B1和B12等，并配合表情肌功能训练。低度恶性肿瘤与面神经紧贴时，在选择性病例，如患者年龄较轻，职业要求高，患者强烈要求保存面神经者，可考虑细心分离面神经后将其保留，配合术中液氮冷冻以及术后放射治疗，杀灭可能残留的肿瘤细胞，面神经的功能也能逐渐得以恢复。面神经穿人肿瘤或系高度恶性肿瘤，常需牺牲面神经，除非恶性肿瘤未能切净，一般应立即进行面神经修复。术中无意牺牲面神经、不慎被切断者，亦应即刻行面神经端一端吻合术。详见"面神经修复".

　　2继发性出血 腮腺浅叶切除的继发性出血多系面后静脉及其属支破裂后处理不当所致。行此术式时，面后静脉大多可以保留。该静脉引流颞浅静脉和颌内静脉的血液回流，将其保留可适当减轻术后面部的反应性肿胀。面后静脉在腮腺内的行程中有很多细小属支，应将其--结扎，以免造成术后继发性出血。面后静脉主干破裂时，应在其上下两端可靠结扎。出现严重继发性出血者，应打开创口，去净凝血块，生理盐水冲洗创口，发现活泼出血点后，钳夹并结扎止血。

　　3局部积液及涎瘘 系残存腺体继续分泌而引流不畅所致。放置负压引流者，多因负压管被堵、引流不畅而造成局部积液。故选择的引流管不宜过细，术后应定期检查引流是否通畅。发现堵塞时，可从引流管外田灌注10rn1生理盐水，将血凝块冲出引流管孔，再接上负压，则可使引流通畅。术中缝扎残留腺体，术后及时和良好的加压包扎可预防积液和涎瘘的发生。如积液量多，可将其吸尽后重新加压包扎，包扎时间需适当延长。嘱患者术后忌进酸性食物，并在进食前半小时日服阿托品0.3mg,每日3次，以减少唾液分泌。