眼睑缺损的修复

　　眼睑的全层缺失，称为眼睑缺损。小如切迹状，大至包括全部眼睑。临床工作中为利于诊断和手术治疗，大致分类如下：(1)先天性和后天性两类，先天性缺损可发生在上下睑，单侧或双侧，常伴有眦角、泪道、眉等畸形或额骨和上颌骨缺损，视力正常或有障碍，后天性缺损多由于外伤或肿瘤切除引起。外伤所致眼睑缺损的程度不同而情况复杂，严重者往往伴有眼球、泪道系统、眶骨及邻近组织器官损伤，在处理和修复过程中更加困难。(2)按缺损部位分类：分为上睑缺损、下睑缺损、睑缘缺损、内外眦部眼睑缺损。最常见的原因为外伤、肿瘤切除。(3)按缺损的深度分类：分为浅层缺损、深层缺损和全层缺损3种。(4)按眼睑缺损的范围、程度分类：可分为轻度、中度、重度缺损3类。缺损的横径小于或等于睑缘全长1/4，可视为轻度缺损，此类缺损大都可全层直接缝合修复。缺损横径大于1/4睑缘长度，而小于或近于1/2长度者，称为中度缺损。此类缺损多可以利用缺损周围组织形成旋转推进皮瓣结合睑板、结膜瓣移植等方法进行修复。凡缺损长度睑缘全长1/2或上下睑大部或全部缺损者，称重度眼睑缺损。重度眼睑全层缺损的修复困难较大，应根据具体情况采取综合措施方能达到目的，也是眼睑缺损修复研究课目。

　　1 眼睑缺损的修复

　　眼睑浅层缺损，可根据缺损大小、部位不同，修复方法有：直接缝合、旋转皮瓣、滑行皮瓣、全厚或中厚游离植皮等方法。

　　1.1 上睑缺损修复 上睑中度缺损的修复可采用“剪断外眦韧带法”或“半圆形旋转皮瓣修复法”。重度缺损的修复可采用“眼睑带蒂交叉组织瓣转位法”或用“Culer-Beard法”。Sanden等[1]于1992提出眼睑修复理想结局是：(1)能代替缺损的组织-结膜结构和皮肤，保护眼球;(2)有一自然外形;(3)同时仅仅是最小的供区缺损;(4)手术Ⅰ期完成。黄一雄等[2]提出改进Micali方法，将鼻翼切取软骨一黏膜瓣设计成一轴型皮瓣，通过皮下组织蒂Ⅰ期修复上睑，表面植皮。该法血运好，不损伤眼睑其他部分。Duccours等[3]设计内层黏膜瓣移位前进行时即时扩张，此法外观良好，又有活力的眼轮匝肌形成有动力的上睑。

　　1.2 下睑缺损的修复 轻度缺损可选用“三角形直接拉拢缝合法”，“U”型切除直接缝合法或用“襞裂分层缝合法”。缺损的修复可选用“剪断外眦韧带法”、“Elsching双侧延伸法”或“采用邻近睑板黏膜瓣联合游离植皮修复法”。重度缺损的修复可选用“Hughes”手术或改良“Hughes”方法，此法较为可靠易行，但是存在许多并发症，如上睑睫毛脱失，上睑退缩和上睑内翻。Ambrozoua等[4]1993年报告指出，下睑修复可分为3类：缺损为全睑的70%，则用Mustard’s法：鼻中隔黏膜软骨代替睑结膜、睑板，用旋转颊部皮瓣修复残缺皮肤[2];对于95%眼睑缺损手术可分Ⅱ期：Ⅰ期手术转移上睑睑板黏膜瓣加耳后皮瓣，Ⅱ期再手术将下睑皮瓣作切开分离[3];对于100%全层缺损，则用鼻中隔黏膜软骨瓣修复睑板及结合膜，皮肤缺损则用桥式皮瓣上睑修复下睑。

　　2 未来的发展趋势

　　2.1 材料方面 目前睑板替代物为鼻甲软骨、剩余结膜和睑板、耳软骨和异体软骨材料。Joradan等[5]1994年提出用经过辐射后异体主动脉壁再造睑板，同时用“眼睑分享术”即对侧的眼睑复合组织和全层皮瓣Ⅰ期重建眼睑，此法已经过动物实验并进入Ⅱ期临床，效果良好。代晓秦[6]用同种异体巩膜移植重建眼睑治疗10例患者，经3年随访，形态、动度满意，无排异反应。总之，材料的发展较多，方法各异，还需长期随访和后期功能评价。

　　2.2 功能的重建 眼睑尤其上睑修复需用黏膜、软骨、肌肉、皮肤的复合组织，其目的是使眼睑有功能，保护角膜和视力。当组织覆盖同时应考虑眼睑功能。总之眼睑修复重建是一个系统工程，包括组织重建和功能修复。目前方法很多，效果各有特点，但仍存在许多问题，如修复内眦角，如何减少供区损伤，双上下睑同时受累的治疗等问题，随着生物组织工程的发展，以及不断深入研究，今后眼睑缺损的修复会有更大的突破。