3 讨论

　　3.1 鼻唇部畸形的发育因素 单侧唇裂患者的鼻部畸形表现在鼻中隔、鼻翼、鼻尖及上颌骨出现异常，主要有以下表现:患侧鼻小柱前后方向变短;鼻尖低平, 穹窿向下、外侧移位, 其内上方出现一内下朝外上的切迹;患侧鼻翼塌陷, 鼻孔变宽呈水平位, 翼缘低垂,鼻翼基部向外下移位, 患侧鼻较对侧延长, 鼻面角变钝;患侧鼻前庭外侧面蹼状突起。上述表现的形态学基础主要是:患侧上颌骨发育不全, 梨状窝患侧缘向后外移位[5];患侧下侧软骨内侧脚向后向下脱位, 而外侧脚向外下移位;由于下外侧软骨脚向外下移位, 斜裂张力变大, 在其外侧脚下缘形成蹼状突起。李天志等[6]通过对正常成人尸体鼻标本的解剖和组织学观察, 认为鼻软骨及其与周边结构的连接关系对鼻部形态和外鼻功能起重要作用。正常鼻和唇裂鼻翼软骨周边连接组织的组织学特征相同，但相互面向各界面存在差异且能对唇裂鼻畸形特征形态产生影响。我们认为，造成鼻畸形的原因主要有两个：一是患侧鼻翼软骨移位、牙槽突裂等引起患侧鼻翼基部向下、外移位和内陷;二是鼻结构的异常肌肉，特别是鼻翼基部口轮匝肌张力的连续性丧失。尽管单侧唇裂鼻畸形的确切病因尚未明了, 但对其形态解剖的认识基本上较为成熟。从畸形的病理解剖入手, 针对其形态和结构进行干预, 是目前单侧唇裂鼻畸形整复的手段之一。石冰[7]将唇裂鼻畸形初期整复的内容总结为3个方面：松解和延长患侧鼻，松解和延长患侧鼻小柱软组织长度，鼻翼基部内收外展;重建鼻翼缘与面颊部的夹角形态;重建鼻底嵴和鼻小柱侧壁斜坡的形态。

　　3.2 唇裂整复术对鼻部畸形的干预影响 Millard法优点：患侧鼻底升高，重新调整鼻小柱和鼻翼位置，使修复外形更趋完善，获得较自然的唇弓外形和人中凹，切口线位于人中嵴上，鼻底丰满，鼻小柱居中，鼻孔鼻翼成形好，弧形切口避免了直线疤痕收缩，切除上唇组织少，而且沿组织瓣旋转下降，术后使上唇松驰美观，上唇向前翘自然形成，恢复红唇的自然形态更趋完美。缺点：定点不太明确，初学者不易掌握。对完全性唇裂有严重畸形者，术后常会使患侧鼻孔变小，增加了正常上唇的高度，而修复的红唇也显单薄。该法对错位的鼻唇束不能矫正到正常位置，不能达到动态效果。我们采用此法行唇裂修复77例，鼻部畸形改善率84.4%(65/77)。

　　Tennison法修复单侧唇裂的优点：操作简单，保留了原有唇弓，定点的解剖标志明确，容易为初学者掌握，修复后的上唇外形较好，两侧唇峰对称，唇珠恢复较自然，唇结构可得到满意的下降复位。缺点：鼻底外形复位差，不丰满，鼻小柱纠正不理想。唇部正常组织牺牲少，人中部破坏较少，适用于各类的唇裂手术。缺点：完全性唇裂整复后，鼻底部较紧张，鼻畸形矫正效果较差，术后患侧唇长度不足等。我们采用此法行唇裂修复56例，鼻部畸形改善率71.4% (40/56)。

　　在唇裂整复中，要求鼻小柱居中复位，鼻翼鼻孔复位良好，两侧唇峰对称，唇弓外形自然，两侧唇高一致，唇珠明显。单侧完全性唇裂，尤其是裂隙比较大的患者患侧上唇面积明显比健侧少，鼻小柱和鼻翼畸形严重，唇组织移位明显，如果只用传统方法整复，不能获得较好的效果。我们采用旋转推进瓣加下三角瓣[8]两者相结合的手术方法，在唇红上方增加一小三角瓣，延长唇高，克服了旋转推进法唇高不足和弥补了下三角瓣法因唇红组织切除过多，缝合后唇下部紧张度大以及鼻底直线缝合的缺点，并克服了健侧唇上部的人中凹及人中嵴的完整性被破坏的弊端。采用此法行唇裂修复53例，鼻部畸形改善率达86.8% (46/53)。

　　【参考文献】

　　[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学 [M].第5版.北京:人民卫生出版社,2006:366368.

　　[2] 傅豫川.唇裂整复术的现代概念[J].口腔医学研究,2002,18(3):217221.

　　[3] 成铤,赵敏,戚可名,等.唇裂术后继发畸形患儿行为问题的调查研究[J].中华整形外科杂志,2004,20(3):194.

　　[4] 侯典举,王黑令,栾杰.单侧唇裂继发鼻畸形的修复[J].中华医学美学美容杂志,2004,10(6):359360.